成人社区获得性肺炎如何合理用药，看最新基层指南怎么说？

成人社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》对CAP治疗药物的合理应用进行了详细的介绍。本文摘录了各个药物的用药目的、用法用量。药物禁忌证、不良反应、规格、药代动力学、详细使用方法、药物相互作用等信息，请见指南全文。文末附有指南下载链接。

药物治疗原则（一）抗感染治疗 CAP治疗需根据患者病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。具体治疗方案见表1。 表1  成人社区获得性肺炎的抗感染治疗方案注：COPD 慢性阻塞性肺疾病；a呼吸喹诺酮类包括左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星；- 无
 （二）其他治疗 1. 氧疗与呼吸支持：对有高碳酸血症风险患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在88%~92%。 2. 咳嗽、咳痰处理：如果以干咳为主，可酌情使用镇咳药物，如右美沙芬等。痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，需要促进痰液咳出，可予以氨溴索等祛痰药物，以降低痰液黏稠度，有利于排痰。具体治疗药物见表2。 3. 发热处理：体温过高时可采用物理降温或使用解热退热药物。具体治疗药物见表2。 表2 成人社区获得性肺炎常用药物（三）疗程 抗感染治疗一般于退热2~3 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，不可以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5~7 d。 非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14 d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14~21 d。 治疗药物

一抗感染药物

（一）阿莫西林/克拉维酸 1. 用药目的：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。 2. 用法和用量：以阿莫西林克拉维酸总量计。 （1）成人： ①口服：625 mg（4∶1）/次、2 次/d，或375 mg（2∶1）/次、3次/d；感染较重者，1 000 mg（7∶1）/次、2次/d，或625 mg（4∶1）/次、3次/d。②静脉：1 200 mg/次、3~4次/d。 （2）特殊人群用药： ➤ 老年人根据肾功能情况相应调整剂量； ➤ 脐带血中浓度为母体血药浓度的1/4~1/3，不建议孕妇使用；本品可分泌入乳汁，哺乳期妇女慎用或用药期间暂停哺乳。 ➤ 肾功能减退者，应根据肌酐清除率（Ccr）调整剂量或给药间隔（以静脉给药为例）：Ccr>30 ml/min时无需调整；Ccr 为10~30 ml / min 时，初始1 200 mg/次，随后600 mg/次、2 次/d；Ccr<10 ml/min时，初始1200 mg/次，随后600 mg/次、1次/d；阿莫西林可被血液透析清除，需在透析后补充600 mg。 （二）头孢曲松 1. 用药目的：适用于肺炎链球菌等其他敏感菌引起的CAP的治疗。 2. 用法和用量： （1）肌内和静脉给药：每24小时1.0~2.0g或每12小时0.5~1.0 g。每日最大剂量4.0 g。（2）特殊人群用药：①老年患者：除非老年患者有重度肾功能和肝功能损害，应用头孢曲松一般不需调整剂量。②肾功能损伤患者：肾功能衰竭患者，药物中毒的风险增加。肾功能不全患者肌酐清除率<10ml/min时，每日使用剂量少于2.0 g时，不需做剂量调整。血液透析清除头孢曲松的量不多，透析后无需增补剂量。③肝功能损伤患者：慢性肝病患者使用头孢曲松时无需调整剂量。严重肝损害或肝硬化患者应调整剂量。④孕期和哺乳期妇女使用需权衡利弊。
（三）阿奇霉素 1. 用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP的治疗。 2. 用法和用量：口服，饭前1 h或饭后2 h服用。整片吞服。

（1）成人：口服，常用量第1日，0.5 g顿服，第2~5日，0.25 g/d顿服；或0.5g/d顿服，连服3 d。

（2）特殊人群用药：老年人无需调整剂量；妊娠期须权衡利弊，只有在明确需要使用阿奇霉素的情况下才能在妊娠期给药；权衡药物对于婴儿的潜在获益和风险后，才可在哺乳期妇女中使用本品。
（四）左氧氟沙星 1. 用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体等非典型病原体所致的CAP 的治疗。 2. 用法与用量： （1）口服：0.4 g/d分2次服，或0.5 g/d顿服，疗程7~14 d。 （2）缓慢静脉滴注治疗剂量及疗程同口服，根据病情需要，可先予静脉滴注，继以口服左氧氟沙星的序贯疗法，需注意左氧氟沙星的注射剂只供缓慢静脉滴注，不可快速静脉输注，也不可用作肌内注射。每0.2克左氧氟沙星静脉滴注时间不少于60 min。国外左氧氟沙星的用法与用量（口服与静脉给药剂量相同）如下：CAP，0.5 g/次、1次/d，疗程7~14 d。 （3）特殊人群用药：老年人须慎用，应用时需根据肾功能调整剂量。肾功能减退者根据Ccr调整剂量或间隔时间：Ccr≥50 ml/min 时，无需调整剂量；Ccr＜50 ml/min时需调整口服和静脉给药剂量。 （五）莫西沙星 1. 用药目的：适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体或肺炎衣原体所致的CAP的治疗。 2. 用法用量：（1）成人：口服及静脉给药剂量相同，剂量均为0.4 g/次、1次/d。治疗社区获得性肺炎的疗程为7~14d。（2）特殊人群用药：老年人慎用，一般无需调整剂量；肾功能减退者无需调整剂量；血液透析和持续腹膜无需调整剂量；中、轻度肝功能损害者无需调整剂量。 （六）多西环素 1. 用药目的：主要用于支原体或衣原体等非典型病原体引起的CAP的治疗。 2. 用法和用量：

（1）成人：细菌性感染，第1日总量100mg、每12 小时1 次；继以100~200 mg/次、1 次/d，或50~100 mg/次、每12小时1次。

（2）特殊人群用药：美国FDA 妊娠期用药安全性分级为口服给药D。哺乳期妇女应避免使用。肾功能损害者可应用多西环素，无需调整剂量。 

二祛痰药

（一）氨溴索

 1. 用药目的：适用于伴有痰液分泌异常及排痰功能不良的急性、慢性支气管肺疾病的祛痰治疗。 2. 用法和用量： （1）成人：急性疾病或者慢性疾病的初始治疗，30~60 mg/次、2~3次/d。如需长期服用，14 d后剂量可减半。餐后服。（2）特殊人群用药：老年患者可按推荐剂量服用。肝、肾功能受损者应咨询医生后才可使用。妊娠（3个月后）及哺乳期妇女慎用。 （二） 乙酰半胱氨酸 1. 用药目的：用于痰液黏稠引起的咳痰困难。 2. 用法与用量： （1）成人：口服，0.2 g/次、2~3 次/d。泡腾片：0.6 g/次、1~2次/d，用半杯温开水溶解，最好在晚上服用。 （2）特殊人群用药： ①老年人用药无特殊。②有胃溃疡或胃溃疡病史者，慎用。③妊娠期和哺乳期妇女只有在非常必要时，权衡利弊后才可在医生指导下使用。
（三）羧甲司坦 1. 用药目的：用于痰液分泌不正常及排痰功能不良者的祛痰治疗。 2. 用法和用量：（1）片剂：0.25~0.50 g/次、3次/d。（2）口服溶液剂：0.2~0.5 g（10ml）/次、3次/d。（3）特殊人群用药：妊娠期、哺乳期妇女慎用；消化道溃疡者慎用。 

三镇咳药

（一）右美沙芬 1. 用药目的：主要用于各种原因引起的干咳的止咳。 2. 用法用量： （1）成人：片剂、糖浆剂、颗粒剂，15~30 mg/次、3~4 次/d；缓释片剂，30 mg/次、2 次/d，不可掰碎服用。 （2）特殊人群用药：妊娠前3个月内和哺乳期的妇女禁用。哮喘患者、多痰患者、肝肾功能不全者慎用。 （二）喷托维林1. 用药目的：用于各种原因引起的干咳的止咳。 2. 用法和用量：

（1）成人：口服，25 mg/次、3~4次/d。

（2）特殊人群用药：妊娠和哺乳期妇女用药经验不足，必须使用时，应在医生指导下使用。

四解热镇痛类药物

（一）对乙酰氨基酚 1. 用药目的：用于成人CAP引起的发热、头痛、肌肉痛等。 2. 用法和用量： （1）成人： ①口服：退热镇痛，0.3~0.6 g/次，每4小时1次，或4次/d，一日量不宜超过2.0 g。退热疗程一般不超过3 d。②肌内注射：0.15~0.20 g/次，不宜长期应用，退热疗程不超过3 d。 （2）特殊人群用药：妊娠期及哺乳期妇女慎用。 药物相互作用：应用巴比妥类（如苯巴比妥）或解痉药（如颠茄）的患者，长期应用对乙酰氨基酚可致肝损害。对乙酰氨基酚与氯霉素同服，可增强后者的毒性。长期服用对乙酰氨基酚可增强抗凝药的抗凝作用。与齐多夫定合用会增加二者毒性。 （二）吲哚美辛
1. 用药目的：用于高热的对症解热，可迅速大幅度短暂退热。 2. 用法与用量： （1）成人：直肠给药，50~100 mg/次、1次/d。一日剂量不宜超过200 mg。（2）特殊人群用药：老年患者慎用。哺乳期妇女禁用。

以上内容摘自：中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组，  成人社区获得性肺炎基层合理用药指南[J]，中华全科医师杂志.2020,19(9):783-791.

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